| 统一社会信用代码 （纳税人识别号） | 纳税人名称 | 业主姓名 | 经营地点 | 所属行业 | 定额项目 | 调整额度（幅度） | 调整原因 | 核定有效期起 | 核定有效期止 | 税款核定情况 | |
| 核定应纳税经营（所得）额 | 月核定应纳税额合计 | ||||||||||
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